為進一步健全互助共濟、責任共擔的全民醫保制度，更好地解決職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）門診保障問題，切實減輕參保人員醫療費用負擔，根據國務院和省政府建立健全職工醫保門診共濟保障機制的文件要求，結合本市實際，市政府辦公室印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。

一、政策依據及要求

建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是中共中央 國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》作出的重大決策部署。2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。2021年12月，省政府辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號），要求各設區市人民政府結合實際，按照職工醫保門診共濟三年行動方案，進一步明確和細化政策規定，出臺具體實施細則。

二、總體原則與思路

按照“保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜”建立健全我市職工醫保門診共濟保障機制，進一步推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。通過提高職工醫保普通門診統籌保障水平，提升醫保基金的使用效率，減輕參保人員特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔，實現醫保制度更加公平、更可持續。

三、主要內容

《實施方案》共分四部分，包括總體要求、主要內容、配套機制和組織實施。主要內容如下：

（一）提高職工醫保門診統籌待遇。

1.降低普通門診統籌起付標準，由1500元降低至750元（退休人員和建國前老工人降至600元）

2.提高醫療費用最高支付限額。在職人員、退休人員、建國前老工人分別提高至6000元、6000元、7000元。

3.提高統籌基金支付比例。對超過起付標準且在支付限額以內的費用，在職人員、退休人員、建國前老工人統籌基金支付比例在一級及以下醫療機構分別提高至70%、75%、75%，在二級醫療機構分別提高至65%、70%、70%，在三級醫療機構統一為60%。與現行政策相比，統籌基金支付比例提高5-20個百分點。

另外，探索將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌服務保障范圍。

（二）規范職工醫保門診慢特病保障。

按照全省統一的門診慢特病制度要求，逐步規范本市門診慢性病、特定病保障范圍。改革后，本市將繼續保留現有門診慢特病病種，不再自行增加新的病種。

（三）調整統籌基金和個人賬戶結構。

在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業人員按照8%的繳費比例繳納基本醫療保險費，除按規定劃入個人賬戶部分外，其余部分計入統籌基金。

（四）改進個人賬戶計入辦法。

2023年1月1日起，在職職工、靈活就業人員個人賬戶每月計入標準為本人參保繳費基數的2%。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度為我市根據本實施細則實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。

（五）規范個人賬戶使用范圍。

進一步拓寬個人賬戶使用范圍進，改革后，個人賬戶資金不僅可用于支付參保人員本人在定點醫藥機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，還可共濟給配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的醫療費用。同時，個人賬戶資金還可以用于參保人員支付補充醫療保險和長護險等的保費，但個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（六）完善配套機制。

一是加強醫保基金監督管理。強化對醫療行為和醫療費用的監管，將門診醫療費用納入醫保基金智能監控范圍，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，提高基金綜合監管水平。二是優化醫藥服務管理和醫保公共服務。建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，做好單獨支付藥品費用與門診統籌政策銜接。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。將門診醫藥服務納入定點協議管理內容，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。推進門診費用異地就醫直接結算，強化異地就醫門診費用聯動監管。三是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。完善門診統籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革，探索推行按人頭、按病種等付費方式。