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一、門診統籌

職工醫保門診統籌基金起付標準為1500元；在職和退休人員在一級及以下醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構就醫，超過起付標準所發生的政策范圍內醫療費用，職工醫保門診統籌基金支付比例分別為60%、50%、40%。年度內，職工醫保門診統籌醫療費用最高支付限額在職人員、退休人員分別為4500元、5500元。

參保人員享受門診統籌待遇的同時，保留享受其他門診特殊待遇（門診慢性病、門診特殊病、門診大病），費用按門診類別分別累計，不可重復享受。

二、門診特定項目

我縣職工基本醫療保險規定的門診特定項目病種有：血液透析、腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血病）放化療、器官移植后服抗排斥藥、血友病、活動性肺結核。

在門診治療的符合門診特定項目規定范圍內的醫療費用，由醫保基金報銷90%，個人自費10%，門診進行腹膜透治療的，基金報銷95%，個人自付5%。

一個統籌年度內，輕度和中（重）度血友病患者醫療費用最高支付限額分別為20000元和80000元。

三、門診慢性病

我縣職工基本醫療保險門診慢性病病種分為甲、乙兩類。甲類病種包括：慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭（非透析治療）、腎病綜合癥、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、冠心病冠狀動脈搭橋或支架植入術（術后一年內）。

乙類慢性病病種包括：糖尿病、慢性心功能不全、冠心病、高血壓病、肺源性心臟病、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、慢性腎小球腎炎、類風濕關節炎、腦血管意外（腦梗塞、腦出血、蛛膜下腔出血）后遺癥、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進癥（出現浸潤性突眼）、帕金森病、癲癇、系統硬化病、前列腺增生、強直性脊柱炎、干燥綜合癥、多發性肌炎/皮肌炎。

職工醫保門診慢性病基金起付標準為：在職人員800元，70周歲以下退休人員600元，70周歲（含）以上退休人員及建國前老工人400元。

一個統籌年度內，甲類、乙類職工醫保門診慢性病醫療費用最高支付限額分別為6000元、4000元。同時患有規定病種范圍內兩種及兩種以上門診慢性病的患者，在以上單病種醫療費最高支付限額的基礎上，每增加一個病種最高支付限額增加1000元，最多增加2000元。

享受職工醫保門診慢性病待遇的在職人員，在一級及以下醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構門診就醫，超過起付標準所發生的政策范圍內醫療費用，基金支付比例分別為80%、75%、65%。70周歲以下退休人員在在職人員支付比例的基礎上相應提高5個百分點。70周歲（含）以上退休人員及建國前老工人在在職人員支付比例的基礎上相應提高10個百分點。

四、門診特殊病

我縣職工基本醫療保險規定的門診特殊病種：①甲類傳染病（鼠疫、霍亂）②精神類疾病：精神分裂癥、情感障礙（含抑郁癥、躁狂癥、雙相情感障礙）、強迫癥、精神發育遲滯伴發精神障礙、偏執性精神病、癲癇所致精神障礙、酒精依賴所致的精神障礙、腦器質性疾病所致精神障礙。

門診特殊病種的專科門診（含急診、留觀）符合規定范圍內的醫療費用，由醫療保險基金全額結付。

五、門診特藥

城鎮職工醫保門診特藥的藥品種類及購藥流程執行江蘇省有關規定。參保人員享受以上各類門診待遇所涉及的流程、認定標準可詢各級定點醫院醫保辦公室或縣醫保處。

六、住院起付標準

參保職工住院起付標準為：一級醫院300元、二級醫院500元、三級醫院1000元、市外轉診1000元。 一個統籌年度內，職工醫保參保人員多次在一、二、三級醫療機構住院治療的，起付標準依次遞減100元，但一級醫療機構最低不低于200元，二級醫療機構最低不低于300元，三級醫療機構最低不低于500元。

七、住院醫療費用報銷比例

在市內不同級別定點醫療機構住院治療的，起付標準以上的政策范圍內醫療費用，醫保基金支付比例見下表（%）。

醫療機 構級別	人員類別	起付標準至1萬元（含）	1萬元至 5萬元（含）	5萬元至 20萬元（含）	20萬元以上
三級	在職	82	93	90	80
	退休	90	96	90	85
二級	在職	84	94	90	85
	退休	91	97	90	90
一級及以下	在職	86	95	90	95
	退休	92	97	90	97

參保人員到市外就醫，辦理轉診手續且現場結算的按市內就醫規定執行，未直接結算的支付比例比市內相應比例降低5個百分點；未辦理轉診手續的，市外住院醫療費用基金支付比例比市內相應比例降低20個百分點。

八、大病保險

職工大病保險基金籌集標準為每人每月8元分別由參保職工個人、職工醫保統籌基金累計結余部分承擔4元。職工大病保險基金支付范圍：職工醫保參保人員在一個醫保年度內發生的醫療費用，經基本醫保、職工大額醫療費用補助按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用超過大病保險起付標準的部分，由大病保險予以支付。合規醫療費用，是指參保人員因門診慢性病、門診特定項目、特殊病和住院等就醫發生的，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍規定的除自費費用以外的個人自付醫療費用。

職工大病保險起付標準為15000元。參保職工在一個統籌年度內發生的合規醫療費用，起付標準以上的部分，職工大病保險基金實行分段支付。具體基金支付標準為：15000元(不含)～50000元(含)以內的部分，基金支付比例為60%；50000元(不含)～100000元(含)的部分，基金支付比例為70%；100000元(不含)以上部分，基金支付比例為80%。