一、門(mén)診統(tǒng)籌

職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元；在職和退休人員在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、50%、40%。年度內(nèi)，職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額在職人員、退休人員分別為4500元、5500元。

參保人員享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇的同時(shí)，保留享受其他門(mén)診特殊待遇（門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、門(mén)診大病），費(fèi)用按門(mén)診類別分別累計(jì)，不可重復(fù)享受。

二、門(mén)診特定項(xiàng)目

我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目病種有：血液透析、腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血病）放化療、器官移植后服抗排斥藥、血友病、活動(dòng)性肺結(jié)核。

在門(mén)診治療的符合門(mén)診特定項(xiàng)目規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金報(bào)銷90%，個(gè)人自費(fèi)10%，門(mén)診進(jìn)行腹膜透治療的，基金報(bào)銷95%，個(gè)人自付5%。

一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，輕度和中（重）度血友病患者醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額分別為20000元和80000元。

三、門(mén)診慢性病

我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病病種分為甲、乙兩類。甲類病種包括：慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭（非透析治療）、腎病綜合癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋或支架植入術(shù)（術(shù)后一年內(nèi)）。

乙類慢性病病種包括：糖尿病、慢性心功能不全、冠心病、高血壓病、肺源性心臟病、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、慢性腎小球腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管意外（腦梗塞、腦出血、蛛膜下腔出血）后遺癥、重癥肌無(wú)力、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（出現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼）、帕金森病、癲癇、系統(tǒng)硬化病、前列腺增生、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎。

職工醫(yī)保門(mén)診慢性病基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員800元，70周歲以下退休人員600元，70周歲（含）以上退休人員及建國(guó)前老工人400元。

一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，甲類、乙類職工醫(yī)保門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額分別為6000元、4000元。同時(shí)患有規(guī)定病種范圍內(nèi)兩種及兩種以上門(mén)診慢性病的患者，在以上單病種醫(yī)療費(fèi)最高支付限額的基礎(chǔ)上，每增加一個(gè)病種最高支付限額增加1000元，最多增加2000元。

享受職工醫(yī)保門(mén)診慢性病待遇的在職人員，在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例分別為80%、75%、65%。70周歲以下退休人員在在職人員支付比例的基礎(chǔ)上相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。70周歲（含）以上退休人員及建國(guó)前老工人在在職人員支付比例的基礎(chǔ)上相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

四、門(mén)診特殊病

我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診特殊病種：①甲類傳染病（鼠疫、霍亂）②精神類疾病：精神分裂癥、情感障礙（含抑郁癥、躁狂癥、雙相情感障礙）、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神障礙、酒精依賴所致的精神障礙、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙。

門(mén)診特殊病種的專科門(mén)診（含急診、留觀）符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額結(jié)付。

五、門(mén)診特藥

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)診特藥的藥品種類及購(gòu)藥流程執(zhí)行江蘇省有關(guān)規(guī)定。參保人員享受以上各類門(mén)診待遇所涉及的流程、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可詢各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室或縣醫(yī)保處。

六、住院起付標(biāo)準(zhǔn)

參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院300元、二級(jí)醫(yī)院500元、三級(jí)醫(yī)院1000元、市外轉(zhuǎn)診1000元。 一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員多次在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，但一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于500元。

七、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例

在市內(nèi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金支付比例見(jiàn)下表（%）。

醫(yī)療機(jī) 構(gòu)級(jí)別	人員類別	起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬(wàn)元（含）	1萬(wàn)元至 5萬(wàn)元（含）	5萬(wàn)元至 20萬(wàn)元（含）	20萬(wàn)元以上
三級(jí)	在職	82	93	90	80
	退休	90	96	90	85
二級(jí)	在職	84	94	90	85
	退休	91	97	90	90
一級(jí)及以下	在職	86	95	90	95
	退休	92	97	90	97

參保人員到市外就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)且現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的按市內(nèi)就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行，未直接結(jié)算的支付比例比市內(nèi)相應(yīng)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，市外住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例比市內(nèi)相應(yīng)比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。

八、大病保險(xiǎn)

職工大病保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每月8元分別由參保職工個(gè)人、職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余部分承擔(dān)4元。職工大病保險(xiǎn)基金支付范圍：職工醫(yī)保參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)予以支付。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指參保人員因門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目、特殊病和住院等就醫(yī)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定的除自費(fèi)費(fèi)用以外的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。

職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元。參保職工在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工大病保險(xiǎn)基金實(shí)行分段支付。具體基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：15000元(不含)～50000元(含)以內(nèi)的部分，基金支付比例為60%；50000元(不含)～100000元(含)的部分，基金支付比例為70%；100000元(不含)以上部分，基金支付比例為80%。